Tương lai của thực hành tâm lý lâm sàng

Dịch vụ y tế từ xa (Telehealth) dần được phổ cập rộng rãi sau đại dịch

Đại dịch Covid-19 đã đẩy các hoạt động tham vấn tâm lý từ xa (telepsychology) vào tình trạng quá tải chỉ sau một đêm. Giờ đây, sau 4 năm, việc thực hành tham vấn từ xa đang dần trở thành một loại hình dịch vụ thông thường. Tuy nhiên, các chính sách mới về hoàn trả và quyền riêng tư dữ liệu vẫn đang được xem xét.

Tình trạng Khẩn cấp về Sức khoẻ Cộng đồng (PHE) của liên bang tại Hoa Kỳ được ban bố khi bắt đầu đại dịch Covid-19 đã kết thúc vào tháng 5/2023. Trước đó, Medicare và Mediaid đã hoàn trả cho dịch vụ chăm sóc sức khoẻ từ xa với tỷ lệ thấp hơn so với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ trực tiếp, theo Stephen Gillaspy, Tiến sỹ, Giám đốc cấp cao của Văn phòng Tài trợ Y tế và Chăm sóc Sức khỏe. Trong giai đoạn PHE, việc hoàn trả cho cả hai loại hình này được thực hiện với tỷ lệ ngang nhau. Hiện tại, tình trạng khẩn cấp đã kết thúc, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Mediaid (CMS) đã thông báo rằng cơ quan này sẽ tiếp tục thanh toán cho các dịch vụ sức khoẻ tâm thần từ xa và chỉ qua âm thanh (audio-only) ở mức ngang với các dịch vụ được thực hiện trực tiếp (in-person).

“Đây là một tín hiệu tích cực,” Gillaspy nhận xét.

Tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều câu hỏi còn bỏ ngỏ về hoạt động đánh giá tâm lý và đánh giá tâm thần kinh qua dịch vụ từ xa. Những dịch vụ này đã bao gồm trong các chi phí được hoàn trả bởi CMS trong thời kỳ đại dịch, và cho tới nay, CMS vẫn gia hạn việc hoàn trả với loại hình dịch vụ này. Tuy nhiên, liệu chính sách này sẽ còn được duy trì trong thời gian tới hay không là điều chúng ta chưa được làm rõ, theo Gillaspy.

Ở cấp độ bảo hiểm tiểu bang và tư nhân tại Hoa Kỳ, các chính sách có sự khác biệt, nhưng dường như mọi người đang dần chấp nhận thực tế về việc các nhà thực hành lâm sàng đang dần chuyển sang mô hình kết hợp (hybrid): Gặp trực tiếp thân chủ/bệnh nhân này và làm việc trực tuyến với các thân chủ/bệnh nhân khác, Gillaspy nói. Một cuộc khảo sát được thực hiện trong năm 2023 bởi Hiệp hội Tâm lý bang New York (Hoa Kỳ) cho thấy 96% số người được hỏi cho biết đã cung cấp một vài dịch vụ y tế từ xa. Barbara Meehan Reyes, Tiến sỹ, Nhà tâm lý học lâm sàng và Chủ tịch Tiểu ban Hiệp ước Tâm lý học Liên khu vực (PSYPACT®) cho biết những người được hỏi không phải là mẫu đại diện cho tất cả các nhà tâm lý - hoặc thậm chí đại diện cho tất cả các nhà tâm lý ở New York - nhưng số lượng áp đảo thể hiện trong kết quả cho thấy việc thực hành từ xa đã trở nên phổ biến ra sao.

Gillaspy cho biết, đã có một số lo ngại cho rằng nếu những người chi trả cho dịch vụ thấy những người thực hành chuyên môn ồ ạt chuyển sang dịch vụ từ xa/trực tuyến, họ có thể cắt giảm tỷ lệ hoàn trả khi những người thực hành không còn duy trì văn phòng làm việc trực tiếp nữa, từ đó giảm chi phí hành nghề. Tuy nhiên, cho đến nay, đó có lẽ không phải cách dàn xếp phổ biến. “Khi tôi nói chuyện với các công ty bảo hiểm và cơ quan quản lý, tôi nói về việc đại đa số mọi người sẽ tiếp tục cung cấp đầy đủ các loại hình dịch vụ như thế nào. Hầu hết mọi người nghĩ về các dịch vụ một cách mặc định rằng nó sẽ được thực hiện trực tiếp, và dịch vụ từ xa/trực tiếp chỉ là một trong những lựa chọn thay thế.”

Đóng cửa một văn phòng làm việc có thể là một thách thức, khi việc sử dụng địa chỉ cá nhân của ai đó làm địa chỉ kinh doanh và đưa chúng vào hồ sơ công cộng có thể là điều không phải nhà thực hành nào cũng mong muốn. Một số công ty bảo hiểm và Medicare yêu cầu sử dụng địa chỉ thực của nhà cung cấp, và không chấp nhận hòm thư bưu điện hoặc địa chỉ chuyển phát UPS, theo Marnie Shanbhag, Tiến sỹ, Giám đốc cấp cao của Văn phòng Thực hành Độc lập tại APA cho biết. Bà nói: “Bạn sẽ phải suy nghĩ xem bạn cảm thấy thoải mái đến đâu khi sử dụng địa chỉ cá nhân cho các giấy tờ, hoá đơn công việc.”

Một khúc mắc lâu năm khác đối với dịch vụ chăm sóc y tế từ xa là quyền riêng tư. Deborah Baker, JD, Giám đốc chính sách pháp lý và quy định tại APA cho biết, đầu năm 2023, Zoom đã triển khai kết hoạch tận dụng dữ liệu người dùng để đào tạo trí tuệ nhân tạo (AI). Những trường hợp tương tự Zoom có thể khiến chúng ta đặt ra câu hỏi về cách quản lý dữ liệu lớn. Bà nói: “Các thành viên của chúng tôi đang trở nên nhạy cảm hơn với việc sử dụng dữ liệu, và những giới hạn về mặt công nghệ trong thực tế.”

Baker cho biết, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ đã đưa ra một số lời bình luận công khai về các vấn đề bảo mật dữ liệu trong dịch vụ chăm sóc y tế từ xa từ năm ngoái, trong khi một số bang tại Hoa Kỳ đã ban hành luật bảo mật dữ liệu của người tiêu dùng chặt hơn cả những yêu cầu của HIPAA. Do đó, rất nhiều nền tảng cung cấp dịch vụ y tế từ xa hiện đang đưa ra các biện pháp bảo vệ bố sung theo quy định của các tiểu bang khác nhau. Baker cho biết, thân chủ/bệnh nhân hiện nay dần hiểu biết hơn về các chính sách của các công cụ công nghệ mà họ sử dụng.

Bà nói: “Giờ đây, người dùng đang bắt đầu suy nghĩ kỹ hơn và đọc kỹ hơn về chính sách sử dụng dữ liệu.”

Tích hợp công nghệ trí tuệ nhân tạo (AI) vào thực hành lâm sàng

Khi học máy (machine learning) ngày càng phát triển mạnh mẽ, các nhà nghiên cứu và hệ thống y tế bắt đầu tìm cách tích hợp AI vào các hoạt động thực tế. Tuy nhiên, mặc dù một số công cụ đã được các tổ chức lớn sử dụng trong các công việc hành chính, nhưng chưa có nhiều bên đưa phương pháp trị liệu kỹ thuật số AI vào thực hành trực tiếp trong hoạt động chăm sóc thân chủ/bệnh nhân.

C. Vaile Wright, Tiến sĩ, Giám đốc cấp cao của Văn phòng Đổi mới Chăm sóc Sức khỏe APA cho biết: “Các sản phẩm công nghệ này không rơi vào tình trạng bão hoà, do hiện nay vẫn chưa có chính sách hoàn trả đầy đủ cho chúng”, “Các sản phẩm này có tồn tại, nhưng mức độ sử dụng trên thực tế thì chưa rõ ràng.”

Wright cho biết, không giống như các ứng dụng sức khoẻ và thể chất chung đã bị cấm do đã đưa ra các kết luận y tế từ kết quả được đưa ra, phương pháp trị liệu kỹ thuật số được thực hiện dưới sự giám sát của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA). Tuy nhiên, bà nói, “Các hệ thống quản lý và hoàn trả chi phí chăm sóc sức khoẻ không được thiết kế dành cho các sản phẩm đổi mới sáng tạo, hoặc cho rằng việc sử dụng phần mềm như một phương pháp điều trị y tế. Điều đó đã dẫn đến việc triển khai chính sách chậm chạp, ngay cả khi các công ty và nhà nghiên cứu học thuật đã phát triển thuật toán cho mọi hoạt động, từ việc kết nối bệnh nhân với các bên cung cấp dịch vụ tiềm năng, cho đến theo dõi ý định tự tử thụ động. Việc mở rộng hoạt động sử dụng AI như một công cụ trên thực tế có thể sẽ đòi hỏi hoạt động thử nghiệm cẩn thận, xem xét lại các danh mục quy định xung quanh các công nghệ đổi mới, và xây dựng niềm tin với công nghệ cho nhà thực hành lâm sàng và thân chủ/bệnh nhân.

“Tôi không nghĩ chúng tôi đã sẵn sàng để AI hoặc các phương pháp trị liệu tương tự được thực hành trong hoạt động chăm sóc y tế trực tiếp mà không có sự giám sát của con người, nhưng có rất nhiều cơ hội thú vị cho AI trong việc hỗ trợ dịch vụ chăm sóc y tế do các nhà thực hành chuyên môn đào tạo và phát triển, Victoria Bangieva, Tiến sĩ, Nhà tâm lý học lâm sàng, người tư vấn cho các công ty công nghệ phát triển các công cụ sức khỏe tâm thần, đồng thời là thành viên của Ủy ban Cố vấn Công nghệ Sức khỏe Tâm thần của APA, cho biết. “Đó là những gì chúng ta có thể quan sát ở hiện tại.”

Ví dụ: Các dịch vụ tuân thủ HIPAA như Mentalyc hoặc Eleos sẽ chuyển hồ sơ phiên trị liệu thành ghi chú tiến độ sẵn sàng cho bảo hiểm, giúp nhà trị liệu tiết kiệm thời gian xử lý các công việc hành chính mà không phải tiếp xúc với thân chủ/bệnh nhân. Bangieva cho biết, một số hệ thống lớn hơn cũng đang sử dụng thuật toán để ghép thân chủ/bệnh nhân với bên cung cấp dịch vụ phù hợp nhất với nhu cầu của họ. Một số dịch vụ cũng được sử dụng để huấn luyện các nhà thực hành lâm sàng, đưa cho họ gợi ý về phác đồ điều trị phù hợp. Tại Vương quốc Anh, Dịch vụ Y tế Quốc gia đang sử dụng Ieso, một dịch vụ do hai nhà tâm lý thành lập để cung cấp dịch vụ trị liệu trực tuyến qua việc nhắn tin (online typed therapy). Công ty sử dụng AI để phân tích những gì các nhà trị liệu viết trong các phiên này và gắn với kết quả, với hy vọng AI có thể giúp các nhà trị liệu hiểu khái niệm và lựa chọn cụm từ hiệu quả nhất trong ngữ cảnh.

Bangieva cho biết: “Có rất nhiều điều thú vị xung quanh AI, nhưng vẫn còn khá sớm và chúng tôi cần thời gian xác nhận thêm một chút về các mô hình, cũng như các công cụ khác nhau đang được xây dựng.” Wright cho biết, AI luôn có nguy cơ duy trì những thiên kiến có sẵn — nếu dữ liệu xấu được đưa vào, dữ liệu xấu sẽ xuất hiện.

Bà nói: “Các thuật toán được viết bởi con người, và nếu bạn có những người có thành kiến ​​sử dụng dữ liệu thiên vị, bạn có thể lường được hậu quả khi duy trì một hệ thống vốn đã không công bằng không?”

Tuy nhiên, bà nói, những công cụ này rất quan trọng để theo đuổi, vì đơn giản là không có đủ nhà cung cấp để giải quyết nhu cầu sức khỏe tâm thần mà không cần trợ giúp thêm. Có những nỗ lực đang được tiến hành nhằm tạo ra một khuôn khổ xoay quanh cả việc quản lý dữ liệu và việc hoàn trả chi phí cho việc sử dụng các công cụ này. Đầu năm 2023, CMS đã yêu cầu các bên liên quan cung cấp thông tin về phương pháp trị liệu kỹ thuật số. Wright cho biết sẽ có phản hồi đối với những nhận xét nêu rõ các bước tiếp theo từ người trả tiền liên bang vào cuối năm 2023.

Ross Jacobucci, Tiến sỹ, trợ lý giáo sư tâm lý học tại Đại học Notre Dame, người đang thực hiện một dự án sử dụng máy học để theo dõi nguy cơ tự tử bằng cách sử dụng ảnh chụp màn hình thể hiện hoạt động trên điện thoại di động của người dùng, cho biết rào cản cuối cùng cho sự phát triển của AI trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần hiện nay là đào tạo. Jacobucci cho biết, không có nhiều người được đào tạo về cả dữ liệu lớn và tâm lý học, và hầu hết các chương trình sau đại học về tâm lý học đều thiếu các lớp học thống kê cần thiết để làm việc trong lĩnh vực học máy. Ông cho biết những sinh viên muốn làm việc trong lĩnh vực phát triển công cụ nên tham gia các buổi hội thảo bên ngoài về AI và học máy. Ông nói thêm, may mắn thay, ngày càng có nhiều chương trình sau đại học cung cấp kinh phí cho sinh viên để có được kiến thức chuyên môn từ bên thứ ba.

Jacobucci nói: “Thật khó để một nhân viên lâm sàng nói chuyện với ai đó trong lĩnh vực khoa học máy tính nếu cả hai đều chưa từng làm việc với loại dữ liệu của người khác. “Tôi thực sự nghĩ rằng có rất nhiều người có đủ kỹ năng muốn làm việc với cả hai.”